21世纪经济报道见习记者韩利明上海报道2023年国家医保目录谈判落下帷幕，现阶段，各省市正在积极推动国谈药品切实落地。
近日，上海市医保局发文，要求定点医疗机构在《上海药品目录》发布后1个月内，及时召开药事会议，充分考虑新增药品（特别是谈判药品、竞价药品）及调整适应症药品的临床应用，合理优化本院药品用药目录，做到“应配尽配”。
医院之外，药店也是患者购药的重要渠道。上海市医保局同时强调，“完善‘双通道’管理机制。将新增谈判、竞价药品纳入‘双通道’药品范围。依托全国统一信息平台，加快‘双通道’处方流转。各级药监部门要加强药店分类管理，提升药店药事服务能力。”
上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林在接受21世纪经济报道采访时表示：“医保局、公立医院、药店等各方为解决国谈药进院‘最后一公里’的问题做出了大量努力。但现阶段药品先进医保再进医院，很多医院，特别是二级医院对药品认识不足，导致医生有药不敢用，在此背景下，一方面要做好医保药品的学术宣传推广，另一方面要解除药品进院的障碍。”
“此外，‘双通道’下，如何进一步畅通医生处方外流渠道；医生开出去的处方总量如何归属；如何确定地方门诊报销比例，起付线按照三级医院还是一级医院报销……一系列问题也尚待细化明确。”金春林补充。
国谈药品单列预算
2023年12月13日，国家医保局公布2023年国家基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录调整结果。此次医保目录共新增126种药品，其中肿瘤用药21种，新冠、抗感染用药17种，糖尿病、精神病、风湿免疫等慢性病用药15种，慢性病、罕见病、儿童用药等领域的保障水平得到进一步提升。
从谈判及竞价情况看，143个目录外药品参加谈判和竞价环节，其中121个谈判或竞价成功，成功率84.6%；纳入目录药品平均降价61.7%，其中西药新增药品降幅较大，叠加谈判降价和医保报销因素，预计未来两年将为患者减负超400亿元。
按照国家医保局的要求，新版国家医保药品目录自2024年1月1日起正式实施。新版医保目录从公布到执行，间隔时间不足一个月，时间紧任务重，国家医保局如何推动新版目录落地，确保患者尽快用上国谈药品？
据国家医保局医药管理司司长黄心宇介绍，将从以下措施推动新版目录落地实施：
第一，落实谈判药品直接挂网、信息系统调整等措施，确保谈判药品按照协议调整如期价格，做好目录落地实施的准备；
第二，指导定点医疗机构加强联动，根据各医疗机构临床治疗需求，及时将目录新增药品纳入配备名单，提升用药保障水平；
第三，指导各地完善“双通道”管理机制，通过定点零售药店等渠道进一步提高谈判药品的可及性；
第四，强化准入后管理，加强对目录内药品特别是谈判药品使用、支付情况的监测，对落地过程中出现的问题及时发现和解决；
第五，继续组织企业定期报送药品配备机构名单，在我局微信公众号和官方APP开通查询通道，方便医生和患者查询、购买。
地方医保局也从多维度助力落实国谈药的“最后一公里”。据金春林介绍，国谈药品进医院，一般需要由科室主任提出用药申请，再报给药事委员会，由药事委员会讨论通过以后才能进医院。当然每个医院情况不一样，有些医院需要由科室主任提出用药要求，交由工作小组初审后，提交药事委员会批准，再通过院长办公会。这是医院内部进药流程，外部的话，药物需要在医保局挂网采购。
为配合国谈药品落地，部分地方医保局对药事会召开的时间做了明确规定。举例来看，福建省医保局通知，各级医保部门应将医疗机构合理配备使用《2023年药品目录》执行起2个月内召开药事会议；海南省医保局要求自新版目录正式公布三个月内，根据临床需求，及时统筹召开药事会；广西壮族自治区医保局要求各定点医疗机构于2024年1月底前召开药事会。
上海更是将药事会召开时间缩短至《上海药品目录》发布后的1个月内。“一般情况下，有些医院的药事委员会是一年开一次，有些是半年开一次。此次根据上海市医保局一个月内召开药事委员会，可见上海推动国谈药品落地的决心是非常大的。”金春林表示。
此外，药品进院还面临药占比等“约束”。为畅通国谈药进院，国家医保局、卫健委曾多次提及调整完善医疗机构药品使用考核机制，将合理使用的谈判药品单列，不纳入医疗机构药占比、次均费用等影响其落地的考核指标范围。
上海医保局此次也发文强调，“实施谈判药品、竞价药品单列预算。新增谈判药品、竞价药品实行预算单列，前三年不纳入医院医保总额预算。第四年按规定纳入总额预算测算基数范围；对各级医院的用药目录品种数不设数量限制，各定点医疗机构不得以用药目录数量、‘药占比’等为理由限制创新药的配备、使用。”
“多数医院对年度医保总额都有控制，受限于医院内部‘药占比’等考核，叠加很多国谈药费用较高，谈判药品、竞价药品单列预算，对国谈药进院有一定的推动作用。但是在公立医院绩效考核中，‘医疗服务收入占比’仍会受国谈药品价格影响，从而影响考核结果。”金春林分析。
调整双通道管理药品名单
随着医疗行业的不断发展，“双通道”经营模式在药品零售行业中崭露头角，这一模式主要针对特殊药品的配送和销售，为患者提供更为便捷、可及的购药途径，打通谈判药品入院“最后一公里”，将“落地难”的问题通过“双通道”来解决。
“针对谈判药品‘进得了医保，进不了医院’难题，联合卫健委印发文件，将零售药店纳入谈判药品的供应保障体系，与医疗机构实行相同的报销政策，解决了谈判药品临床使用‘最后一公里’问题，大幅提升了谈判药品特别是新准入的谈判药品的可及性。”复旦大学教授、2023年国家医保药品目录调整药物经济学专家组组长陈文表示。
据了解，截至2023年10月底，2022年版药品目录协议期内谈判药品在全国23.92万家定点医疗机构配备，其中定点医疗机构和定点零售药店分别为6.67万家和17.25万家。
随着新版医保目录的发布，地方医保局纷纷调整“双通道”管理药品名单，提高药品可及性。12月29日，上海阳光医药采购网公布上海市纳入“双通道”管理的药品名单，共有503个品种；新疆维吾尔自治区医疗保障局表示2024年1月1日起将正式执行新版“双通道”药品名单，“双通道”药品数量累计达到229种。
江苏省医保局官网显示，71个2023年国家谈判新增的药品纳入省内双通道管理药品范围，其中35个实施单独支付，各设区市要及时更新双通道管理及单独支付药品名录，完善及制定医保政策，单独支付药品职工医保和城乡居民医保实际报销比例分别不低于70%和60%。
业内分析，“双通道”的实施为零售药店带来更多药品品种和客流量，也能为医院药品储备、供应甚至门诊开方减轻压力。但按谈判药品价格的规定，药店不得以超过国家谈判约定的支付标准销售。此外，药店为承接“双通道”职能，需要配备专业人才、完善信息平台对接等。
根据头部连锁药店日前公布的2023年中期报告，提高DTP药店、医保“双通道”药店等特色药店的占比，形成与其他连锁药店的差异化品种和服务优势，已经成为主流的经营方向。21世纪经济报道初步统计，国大药房拥有“双通道”药店380家；老百姓大药房达262家；大参林为554家。
多层次保障罕见病用药
近年来，罕见病药物医保谈判情况备受市场关注。2019年国家医保目录常态化调整以来，每年都会有罕见病用药通过谈判方式进入医保目录。2023年9月，国家卫健委联合药监局等6部门发布了《第二批罕见病目录》，207个病种纳入罕见病目录，彼时国内已获批上市的75种罕见病用药，有50余种纳入医保药品目录。
今年，包括戈谢病、亨廷顿舞蹈症、视神经脊髓炎、发作性睡病等在内的15种罕见病药物通过医保谈判。但罕见病药物“排除万难”进了医保目录，相较于常用药物，如果地方医疗机构和医保定点药店的配置率低，罕见病患者会依然苦恼于“无药可用”。
有罹患肺动脉高压的罕见病患者向21世纪经济报道表示其很难买到常用药物利奥西呱，医院通常通过临时采购模式引入。这种情况并非个例，进入医保目录的罕见病药物难以在医院购买，“双通道”未能彻底打通，患者用药负担仍较重。
据《2023中国罕见病行业趋势观察报告》梳理，各地区保障上限不一致，部分地方医保封顶线无法保障罕见病患者持续用药。医疗机构因基本用药供应目录品种数限制、药占比和医保总额预算等问题，采购费用较高但“临床需求较小”的罕见病药品，为医院药事管理带来较大的挑战。
国谈罕见病药物落地存在哪些困难？“国谈药进院难主要是因为‘三医’不联动，双通道政策本意是想缓解进院难题，更好保障患者用药的可及性。但从实际执行效果来看，目前国谈药进院仍动力不足，而药店渠道也受到诸多其他政策影响。”武汉大学全球健康研究中心研究员崔丹曾在第五届罕见病合作交流会上分析。
“罕见病用药需要多层次保障。”有业内人士向21世纪经济报道分析，“单纯依赖基本医保为罕见病患者提供保障可能导致罕见病药品价格偏离价值，国家医保局谈判准入后应通过多层次保障提供可持续的用药。”
“第一，做好现有政策间的协同和衔接，包括DRG/DIP及时调整支付标准，改变现有医疗救助将患者贫困作为救助条件的思路，以预防因病致贫返贫作为政策目标；第二，探索在单独政策体系下提高罕见病保障的统筹层级，至少提高到省级统筹，甚至全国统筹；第三，基于个人负担封顶来设计多层次保障体系。”上述人士补充。
